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Anamnesebogen

Anamnesebogen

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🔒 Ihre Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht gem. §203 StGB
👤 Patientendaten
Patient
Mitglied / Versicherter (falls abweichend)

🩺 Allgemeiner Zustand

Bitte Zutreffendes auswählen:

🦷 Zahn-Mund-Zustand
💊 Medikamente & Weiteres
Wenn ja, wie viele?
🤝 Wie sind Sie zu uns gekommen?
📋 Ausfallhonorar

Wichtiger Hinweis

Unsere Praxis ist eine reine Bestellpraxis und als solche darauf angewiesen, Behandlungstermine langfristig zu planen. Behandlungszeitfenster werden exklusiv, verbindlich und nach persönlicher Vereinbarung mit den Patienten vergeben.


Bei unentschuldigtem Nichterscheinen und bei kurzfristigen Terminabsagen ist es der Praxis regelmäßig nicht mehr möglich, das plötzlich frei gewordene Zeitfenster anderweitig zu vergeben.


Praxis und Patient sind sich darüber einig, dass der Patient bei unterlassener oder nicht rechtzeitiger Absage des Termins einen pauschalen Schadensersatz in Höhe von 192,92 EUR (Zahnärztlich) respektive 92,97 EUR (ZM-Prophylaxe) schuldet. Dies entspricht 70% der Praxiskosten für einen durchschnittlichen zahnärztlichen, bzw. prophylaktischen Termin.


Rechtzeitig erfolgt eine Absage, wenn der Termin mindestens 24 Stunden (Absage Montag bis Donnerstag), respektive 36 Stunden (Absage Freitag bis Sonntag) vor dem Termin abgesagt wird.


Die Verpflichtung zur Zahlung des Ausfallhonorars entfällt bei unverschuldeter Verhinderung des Patienten. Dies ist vom Patienten zu beweisen. Bei Krankheit ist die Vorlage eines ärztlichen Attestes ausreichend.

Dem Patienten ist es unbenommen, im Einzelfall einen niedrigeren Schaden nachzuweisen.
🔒 Datenschutzerklärung
Ich willige der Erhebung, der elektronischen Speicherung und Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten unter Beachtung der einschlägigen Vorschriften der nationalen Datenschutzgesetze, sowie der Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) ein. Die Patienteninformation zur Datenschutz-Grundverordnung (DSGVO) wurde mir ausgehändigt.
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